تقلب در بیمه و راهکارهای مبارزه با آن

الفباخبر - گروه بیمه: «تقلب در بیمه» عبارتی است که علاوه بر افزایش ریسک، سیستم محافظتی بیمه را تضعیف می‌کند و وجوه پرداخت شده برای پوشش خسارت‌های واقعی را کاهش می دهد.

به گزارش الفباخبر ، در صنعت بیمه ایران، بیمه مرکزی به طور جدی از سال 1398 با نامه رئیس کل وقت بیمه مرکزی، شناسایی و کشف تقلب را در دستور کار قرار داده است. اما این مجموعه اقدامات نیاز به همکاری‌های بیشتر شرکت‌های بیمه و سرمایه‌گذاری‌های بیشتر دارد. در بسیاری از کشورها با توجه به صرفه‌جویی‌هایی که در هزینه‌های نادرست شرکت‌های بیمه می‌گردد، شرکت‌های بیمه خود سرمایه‌گذاری‌های لازم را انجام می‌دهند. منتفعین تشکیلات تعریف شده جهت شناسایی تقلب در صنعت بیمه تنها شرکت‌های بیمه نیستند، بلکه بیمه‌گذاران و آحاد جامعه از این اقدام بهره‌مند می‌گردند. در حال حاضر برخی از شرکت‌های بیمه فعال در صنعت بیمه و ارزیابان خسارت سیستمی جهت شناسایی تقلبات راه‌اندازی نموده‌اند و چندین شرکت استارت‌آپ نیز جهت شناسایی تقلبات مشکوک با استفاده از داده‌های شرکت‌های بیمه، آن‌ها را در این مسیر یاری می‌کنند.

نظر به اهمیت موضوع با توجه به شرایط سایر کشورها پیشنهاد می‌شود سالانه پیرامون موضوع تقلبات صنعت بیمه رویدادهایی در کشور برگزار گردد و در این رویدادها که می‌تواند به صورت همایش برگزار گردد تمام ارکان صنعت بیمه، تجربیات و چالش‌های شناسایی، پیشگیری و پیگیری تقلبات را با یکدیگر به اشتراک بگذارند و به منظور انجام اقدامات جدی با یکدیگر توافق نمایند. علاوه بر تقلبات صنعت بیمه، صندوق تامین خسارت بدنی نیز به شدت با تقلبات صنعت بیمه به ویژه در رشته بیمه شخص ثالث دست به گریبان است و نیازمند اقدامات جدی و تعامل با سازمانها و نهادهای مرتبط است.

علاوه بر موارد فوق ارائه آموزش‌ به کارکنان مدیریت خسارت‌ها، ضرورت دارد و حتی امکان ارائه مجوز و گواهی کارآگاه تقلب روشی قابل قبول به منظور بهره‌مندی از کارکنان توانمندتر است.

پس لازم است بدانیم: تقلب بیمه جرمی بدون قربانی یا بی‌اهمیت نیست و موارد زیر از جمله معضلات ناشی از ادعاهای خسارت تقلبی است:

حق بیمه بالاتر برای مشتریان صادق

همراه شدن با کلاهبرداری و جرم در زمینه‌های دیگر مانند کلاهبرداری در امنیت اجتماعی یا جرایم سازمان

تحت تاثیر قراردادن افراد بی‌گناه: (هزینه انسانی بسیاری را ایجاد می‌کند، مانند صدمات جسمی ناشی از تصادفات صحنه‌سازی شده یا آسیب‌های روحی، مانند استرس ناشی از قربانیان بی‌گناه حوادث ساختگی را در پی دارد.)

. مشکلات مالی در شرکت‌های بیمه

· کاهش تعداد بیمه شدگان به دلیل افزایش حق بیمه

· کمبود نقدینگی شرکتهای بیمه ناشی از پرداخت ادعاهای خسارت‌ جعلی

· کاهش رتبه اعتباری شرکت‌های بیمه

انواع تقلب های بیمه

تقلب در بیمه به دو دسته نرم و سخت تبدیل می شود که دسته نرم: اغراق در یک ادعای واقعی یا ارائه اطلاعات نادرست یا ناقص در درخواست بیمه برای دریافت حق بیمه کمتر در بیمه‌نامه. و دسته سخت: شامل برنامه‌ریزی یا ایجاد خسارت ساختگی برای بیمه‌شده به طور عمدی و با هدف دریافت هزینه خسارت، مانند سرقت وسیله نقلیه، درگیری یا آتش‌سوزی است. گاهی اوقات شامل یک سندیکای جرایم سازمان‌یافته می‌شود که باندهای جنایتکار را درگیر می‌کند، به‌گونه‌ایی که مقادیر زیادی پول را سرقت می‌کنند.

همچنین به صورت جزئی تر کلاهبرداری در بیمه توسط افراد مختلفی رخ می دهد: کلاهبرداری داخلی: به کلاهبرداری از بیمه‌گر توسط کارمندش (پذیره‌نویسان، تنظیم‌کنندگان و نمایندگان غیرصادق) یا در تبانی با اشخاص داخلی یا خارجی گفته می‌شود. این ممکن است مستلزم جمع‌آوری حق بیمه و عدم پرداخت خسارت معتبر، گزارش‌های مالی متقلبانه و سرقت پول از حساب‌های مشتریان با جعل امضا باشد.

کلاهبرداری با واسطه: به کلاهبرداری از بیمه‌گر و یا بیمه‌گذاران توسط یک واسطه گفته می‌شود. طبق گفته اداره تحقیقات فدرال ایالات متحده (FBI)، رایج‌ترین کلاهبرداری با واسطه زمانی است که یک نماینده بدون مجوز، بیمه می‌فروشد یا حق بیمه را به جیب می‌زند، سپس یک بیمه‌نامه جعلی صادر می‌کند یا اصلا هیچ بیمه‌نامه‌ایی صادر نمی‌کند.

کلاهبرداری مشتری: به کلاهبرداری از بیمه‌گر، توسط بیمه‌گذاران و یا سایر طرفین در خرید یا اجرای قرارداد بیمه گفته می‌شود.

آمارهای به دست آمده از اطلاعات ۴۳۳ متخصص در نهایت مبارزه با تقلب در صنعت بیمه را ۶ چالش جدی روبه‌رو می‌کند:

ناسازگاری کیفیت داده‌های داخلی

از آنجایی که کسب ‌و کارها در طول زمان به دلیل مدرن‌سازی، ادغام، اکتساب و معرفی خطوط تولید جدید تغییر می‌کنند، بسیاری از اطلاعات در طول سال‌ها درحال تغییر هستند.

در این حالت ممکن است انتقال داده‌ها و یکپارچه‌‌سازی، به طور کامل انجام نشود و این منجر به پراکندگی اطلاعات می‌شود. بنابراین گرفتن تصویری واضح از مشتری به موضوعی پیچیده تبدیل می‌شود.

چالش دیگر، عدم یکنواختی در نحوه ثبت اطلاعات بین بخش‌های مختلف است. بیمه‌گران باید محدودیت را از بین ببرند و در به اشتراک‌گذاری منابع داده، با یکدیگر همکاری کنند تا دیدگاه جامعی را ارائه دهند که ممکن است فعالیت‌های مشکوک را افشا کند و به شناسایی و پیشگیری از تقلب کمک کند.

حفاظت از داده‌ها و حریم خصوصی

دیجیتالی‌سازی و رشد داده‌ها به این معناست که بیمه‌گران تعهد بیشتری برای محافظت از داده‌های مصرف‌کننده دارند. این صنعت بر پایه اعتماد بین بیمه‌گران و مشتریانشان بنا شده است، بنابراین حفظ حریم خصوصی و امنیت داده‌ها توسط بیمه‌گران، موضوعی کلیدی است.

در حین جمع‌آوری داده‌ها برای ایجاد پرونده‌ای برای تعقیب کیفری، بازرسان باید پیامدهای شدید حریم خصوصی را در الزامات حفاظت از داده‌ها در حوزه قضایی خود در نظر بگیرند.

دسترسی ناکافی به داده‌های خارجی

واسطه‌های بیمه به طور مداوم از مشتریان خود بازدید نمی‌کنند، زیرا تجارت بیشتر به صورت آنلاین انجام می‌شود. با این وجود، ضرورت دارد ارزیابی کامل ریسک انجام شود. دسترسی به داده‌های خارجی با جستجوی تعادل مناسب در پوشش ریسک، سلامت پرتفوی بیمه را بهبود می‌بخشد. به منظور ارائه منطق روشن و صحیح برای پذیرش، رد یا تجدید نظر در شرایط خاص، یک سیاست واحد باید فراهم شود. در دسترس بودن، هزینه و دسترسی به منابع داده خارجی متفاوت است.

داده‌های خارجی، تکمیل کننده مشخصات یا اطلاعات جغرافیایی متقاضی است، بنابراین شرکت‌ها در موقعیتی قرار گرفته‌اند که می‌توانند رسانه‌های اجتماعی مانند فیس بوک و توییتر را بررسی کنند. سایر منابع اطلاعاتی شامل نهادهای دولتی است.

همکاری ضعیف بین بیمه‌گران

بیمه‌گران می‌توانند از دسترسی به داده‌های بیشتر، به ویژه در مورد تاریخچه ادعاها و موارد تقلب برای بهبود پیشگیری از تقلب و کشف آن سود زیادی ببرند. برای شناسایی تقلب در مراحل اولیه، اشتراک‌گذاری اطلاعات از اهمیت حیاتی برخوردار است. بیمه‌گران می‌توانند با به اشتراک گذاشتن داده‌ها، همکاری با یکدیگر در تحقیقات و یادگیری در مورد آخرین طرح‌های کلاهبرداری به نیروهای کشف تقلب بپیوندند. این شامل همکاری سطح بالا با سازمان‌های مجری قانون است.

به اشتراک‌گذاری داده‌ها، نمایی از تراکنش‌ها را فراهم می‌کند که این امر به شناسایی، پیشگیری و بررسی تقلب بیمه‌ای کمک می‌کند. در واقع، برخی از شرکت‌ها نگران ارائه اطلاعات برای محافظت از مزیت رقابتی خود هستند، اما این رویه در بلند مدت به ضرر آن‌ها و صنعت بیمه است. از این رو نیاز به یک بخش بی‌طرف برای جمع‌آوری داده‌ها و تجزیه و تحلیل هر گونه فعالیت مشکوک است. نهادهایی مانند انجمن‌های عضو و دفاتر تقلب برای بازارهای بیمه در حوزه‌های قضایی مختلف مفید هستند.

تغییرات سریع طرح‌های کلاهبرداری

با گسترش روزافزون فناوری در فرآیندهای بیمه و افزایش سایت‌های تجمیع‌کننده بیمه‌گران در تلاش هستند تا با روندها، طرح‌ها و روش‌های کلاهبرداری در حال ظهور همگام شوند. مصرف‌کنندگان به سمت استفاده بیشتر از تلفن‌های هوشمند رفته‌اند و خواستار یک تجربه همه منظوره هستند. کلاهبرداران با استفاده از هویت‌های جعلی به دست آمده از نقض داده‌های مصرف کننده بیمه، نقاط ضعف را هدف قرار می‌دهند. آن‌ها از روش‌ها و اهداف مختلفی برای جلوگیری از گرفتار شدن استفاده می‌کنند. آن‌ها همچنین نوآوری‌های نوظهور که در برابر تقلب مقاوم نیستند را مورد هجوم قرار می‌دهند. آگاهی مداوم از روش‌هایی که برای تقلب در سیستم استفاده می‌شوند، به محکم کردن حفره‌های طرح‌های کلاهبرداری در حال تکامل کمک می‌کند. هر چه یک کلاهبردار برای ارتکاب آن نیاز به تلاش بیشتری داشته باشد، جذابیت آن کلاهبرداری کمتر می‌شود.

تعهدسازی ناکافی

بیمه‌گران باید یک استراتژی درست تشخیص تقلب داشته باشند تا تصمیم‌گیری مناسب و به موقع را ممکن کند. در کل سازمان داشتن فرهنگ شناسایی و پیشگیری از تقلب با داشتن آگاهی از مشتری ضروری است. بیمه‌گران باید کارکنان خود را از طریق آموزش توانمند کنند و یک مدل کسب‌وکار داشته باشند که فناوری مورد نیاز برای مبارزه مؤثر با تقلب را ادغام کند. تعهد سازمانی با آگاهی بیشتر کارکنان منجر به شناسایی و پیشگیری بهتر تقلب و در نتیجه خدمات مقرون به صرفه‌تر و کارآمدتر به مشتریان می‌شود. 

 راه‌های پیشگیری و کشف تقلب بیمه

پیشگیری از تقلب بیمه‌ای یک اولویت برای بیمه‌گران در سراسر جهان است و نیاز به آگاهی بیشتر در کل سازمان دارد. پیشگیری از تقلب به بیمه‌گران کمک می‌کند تا خسارات مالی را کاهش دهند، شهرت و اعتماد مشتریان خود را حفظ کنند. تحقیقات کلاهبرداری در طول زمان تکامل‌یافته است، در ابتدا، این موضوع، یک فرآیند کار فشرده، پرهزینه و زمان بر بود که تأییدهای دستی و بازدیدهای فیزیکی برای بررسی پرونده‌ها را می‌طلبید.

از آنجایی که بررسی تمام ادعا‌ها امکان‌پذیر نیست، شرکت‌های بیمه گام‌های مهمی برای استفاده از هوش مصنوعی و تجزیه و تحلیل داده‌های پیشرفته برای تشخیص موثر تقلب و پیشگیری به موقع برداشته‌اند.

کلاهبرداری‌های مربوط به بیمه در حال حاضر پیچیده‌تر شده است و به درجه بالایی از روش‌های تحلیلی و هوشمندانه نیاز دارد.

بیمه‌گران باید با ساختن مدل‌های پیش‌بینی‌کننده برای شناسایی و توقف تقلب قبل از وقوع، فعال‌تر عمل کنند. مدل‌های پیش‌بینی براساس داده‌های مبتنی بر ادعاهای تاریخی، پرچم‌های قرمز صنعت و تجربه تحقیق در مورد تقلب برای شناسایی روندهای تقلب در آینده، ساخته شده‌اند. روابط و تغییرات این عوامل، کلید شناسایی ادعاهای مشکوک است. مدل طراحی شده، به هر ادعا‌ نمره می‌دهد و اگر نمره مربوطه به آستانه تعیین شده برسد، برای بررسی‌های بیشتر، علامت‌گذاری می‌شود.

تجزیه و تحلیل پیوند برای ارزیابی روابط (ارتباطات) بین داده‌های نامرتبط با اطلاعات مفید، برای بررسی‌های بیشتر، توسط محققین لایق انجام می‌شود. از طریق برنامه‌های نرم‌افزاری مختلف، داده‌ها از سیستم‌های متفاوت شرکت و بسیاری از منابع مختلف دیگر استخراج شده و به اطلاعات معناداری تبدیل می‌شوند که بدین ترتیب، الگوها، روندها و روابط را نشان می‌دهند.

تجزیه و تحلیل داده‌های پیشرفته، فرآیندی قابل اعتمادتر، مقرون به صرفه و دقیق‌تر از تأییدهای دستی است، در عین‌حال که از پیامدهای سختگیرانه حفظ حریم خصوصی محافظت از داده‌ها مراقبت می‌کند، جمع‌آوری و پرداخت اطلاعات شخصی حساس را نیز کنترل می‌کند.

برخی از شرکت‌های بیمه نیز از هوش مصنوعی برای تایید ادعاها استفاده می‌کنند. به عنوان مثال، شرکت بیمه آرام چین (CPIC)، از فناوری تجزیه و تحلیل صوتی و راه‌حل تشخیص احساسات برای شناسایی ادعاهای جعلی با شناسایی و اندازه‌گیری تغییرات روانی و فیزیولوژیکی کنترل نشده در صدای افراد در طول مکالمات باز و شناسایی ادعاهایی که نیاز به بررسی بیشتر دارند، استفاده می‌کند. 

لازم به ذکر است که امروزه با رشد سریع داده‌ها، روش‌های سنتی نمی‌توانند چالش‌های داده‌های انبوه را برطرف کند. امروزه داده‌کاوی مبتنی بر کلان داده‌ها به یک تحقیق مهم در میان سایر موضوعات تحقیقاتی تبدیل شده است. یکی از کاربردهای مهم داده‌کاوی، کشف تقلب در طیف وسیعی از داده‌ها است. روابط پنهان بین داده‌ها و یادگیری مستمر روش‌های تقلب و مراحل شناسایی تقلب در ساختارهای کنترل مدیریت ریسک تقلب در بازارهای مختلف از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. از سوی دیگر، سازمان‌هایی که از پایگاه‌های اطلاعاتی استفاده می‌کنند، به دلیل ماهیت توزیع اطلاعات، افزونگی بالایی برای سرعت بخشیدن به تراکنش‌ها دارند که به نوبه خود احتمال تقلب را افزایش می‌دهد.

اقدامات شرکت های بیمه به منظور جلوگیری از تقلب در صنعت بیمه

شرکت های بیمه در این صنعت باید راهکار های متنوعی برای جلوگیری از تقلب بیاندیشند که در ادامه به اختصار شرح داده می شود.

ایجاد دفتر رسیدگی ویژه در شرکت‌های بیمه

استفاده از کارشناسان ارزیابی خسارت با اطلاعات و تخصص بیمه‌ای

لزوم نظارت بر مراکز/ شعب جبران خسارت برای ثبت دقیق پرونده‌ها

لزوم آموزش‌های لازم برای کارشناسان و ارزیاب‌های خسارت

لزوم نظارت بر الحاقیه افزایش سرمایه برای بیمه‌شدگان

ایجاد دفاتر حقوقی با کارشناسان حقوقی و آگاهی از قوانین بیمه در شرکت‌های بیمه

انتهای پیام

تاریخ انتشار: دوشنبه 05 اردیبهشت ماه 1401 - 18:08

نظرات کاربران

ارسال