به گزارش الفباخبر ، برای مثال در بیمه های عمر و سرمایه گذاری، در صورتیکه بیمه شده در نتیجه عملیات تمرینی و تدافعی و یا هر نوع حادثه دیگری که جنبه نظامی در مقابل نیروی مهاجم داشته باشد فوت نماید بیمه گر فقط ذخیره ریاضی بیمه را تا روز حادثه خواهد پرداخت. چنانچه بیمه شده به عنوان نظامی و یا در تشکیلات نظامی تحت هر عنوان به جنگ فرستاده شود بیمه نامه از تاریخ تجهیز بیمه شده به بیمه نامه معلق تبدیل میشود حتی اگر بیمه گر در اثر عدم اطلاع از وضع بیمه شده به دریافت حق بیمه ادامه داده باشد. در این صورت چنانچه بهر علتی خطری پیش آید بیمه گر فقط ذخیره ریاضی سرمایه بیمه را تا روز تعلیق خواهد پرداخت و حق بیمههای اضافه دریافتی احتمالی از تاریخ تعلیق مسترد خواهد شد. بیمه نامه معلق شش ماه پس از ختم عملیات جنگی و یا برگشت بیمه شده به کشور و با در نظر گرفتن شرایط ماده 5 این قراردادهای بیمه عمر به حال اولیه اعاده خواهد شد. در صورتیکه بیمه شده در کشوری که در حالت جنگ است فوت کند با بیمه گذار و وارث قانونی اوست که ثابت نمایند که فوت بیمه شده به علت عملیاتی جنگی نبوده و بیمه نامه معلق نیست در غیر این صورت بیمه گر فقط ذخیره ریاضی بیمه را خواهد پرداخت.
مضاف بر حالت فوق الذکر، مورد دیگری که شرکت های بیمه خود را از پرداخت سرمایه بیمه نامه عمردر قالب شرط عدم مسوولیت معاف می دانند، خودکشی است. شرکت های بیمه خودکشی را از شرایط تعهد خود مستثنی نموده اند. با این توضیح که در صورتیکه بیمه شده در اثر خودکشی یا سعی در خودکشی در طول سه سال از تاریخ شروع قرارداد بیمه عمر و یا از تاریخ برقراری مجدد فوت نماید فقط ذخیره ریاضی بیمه نامه پرداخت میشود مگر اینکه وراث قانونی بیمه شده با دلائل مکفی ثابت نمایند که خودکشی غیرارادی بوده است.
چنانچه سه سال از مدت بیمه و یا از تاریخ برقراری مجدد گذشته باشد تمام سرمایه بیمه نامه پرداخته میشود.
در صورتیکه استفاده کننده یا بیمه گذار مسبب مرگ بیمه شده باشند در این صورت فقط ذخیره ریاضی به استفاده کنندگان و یا وراث قانونی او پرداخته خواهد شد.
بنابراین در موارد فوق الذکر شرکت های بیمه با اندراج شرطی در قرارداد بیمه عمر و سرمایه گذاری، مسوولیت خود را در پرداخت خسارت محدود می سازند.
در بیمه های درمان ممکن است برخی از شرکت های بیمه در لیست ارائه شده خود، هزینه برخی از بیماری ها و یا جراحی ها را حذف نمایند. برای مثال ممکن است برخی از شرکت های بیمه غالبا هزینه ای مربوط به جراحی های زیبایی را از شمول تعهدات خود مستثنی نمایند. برای مثال هزینه مربوط به ارتودنسی و یا جراحی بینی از مصادیق هزینه های پزشکی مربوط به زیبایی است که در غالبا شرکت های بیمه این هزینه های را متقبل نمی شوندولی مطابق آیین نامه شماره 74مصوب شورای عالی بیمه در صورتی که این اعمال جراحی صرفا به قصد زیبایی نباشد ودر اثر حادثه تحت پوشش حادث شود در تعهد بیمه گر است :
ماده ۷- استثنائات: هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمهگر خارج است
۱- اعمال جراحي كه بهمنظور زيبایی انجام ميشود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
در بیمه های درمان نیز برخی از بیمه ها شرط می نمایند که که تعهدات بیمه گر به پرداخت هزینه های بیمارستانی تنها در صورت بستری شدن شخص ایجاد می شود و لذا معالجات سرپایی از شمول تعهدات بیمه گرخارج خواهد بود. (بابایی، 1390، 154)
بر اساس آیین نامه شماره74مصوب شورای عالی بیمه ،بیمه درمان تکمیلی که در واقع تعهد بیمه گر جبران بخشی از هزينههاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوششهاي اضافي درمانی بيمهشدگان است كه در تعهد بيمهگر پايه نیست و طي اين بيمهنامه در تعهد بيمهگر قرار گرفته است دقیقا در این آیین نامه به ما با سه نوع نگاه ورویکرد بیمه گران در خصوص مسئولیت بیمه گردر ایفای تعهدات روبه رو هستیم:
دربخش مربوط به تعهدات اصلی بیمه گر دارای مسئولیت های زیر است :
ماده ۳- هزينههاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئيننامه عبارت است از:
الف- پوششهاي اصلی (پايه)
1-جبران هزينههاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگشكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و day care
تبصره- اعمال جراحي day care به جراحيهایی اطلاق ميشود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبتهاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
2- هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستانها)
۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي مشروط به بستريشدن بيمهشده در مراكز درماني و يا نقلوانتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج
همچنان که ملاحظه می شود مسئولیت اصلی بیمه گر در بیمه درمان تکمیلی در سه بند فوق تشریح شده است ولی در همین بندها نیز مسئولیت بیمه گر به جبران بخشی از این هزینه ها معطوف است و کلیه هزینه هایی که انجام گرفته است رادربر نمی گیرد زیرا اولا بیمه نامه درمان تکمیلی است یعنی بیمه گذاران این بیمه نامه باید الزاما از یک پوشش بیمه ای پایه مثل سازمان تامین اجتماعی یا خدمات درمانی و.. استفاده کنند واین بیمه نامه مازاد بر تعهدات آنها را پوشش می دهد دوما این مازاد بر تعهدات بیمه گر اول نیز مطلق نیست زیرا برحسب نوع اقدام بیمه گذار که اقدام به خرید این پوشش ها کرده است دایره مسئولیت بیمه گر نیز محدود می شود .
در این آیین نامه به بیمه گر وبیمه گذار اجازه داده شده است که با توافق طرفین علاوه بر پوشش های اصلی که فوقا ذکر گردید با پرداخت حق بیمه اضافی دایره مسئولیت بیمه گر را در پرداخت هزینه های درمانی گسترش دهند که این موضوع در بخش ب ماده 3همین آیین نامه به شرح زیر بیان گردیده است :
ب- پوششهاي اضافي
بيمهگر ميتواند با دريافت حقبيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمهگذار تحت پوشش قرار دهد:
۱- افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (بهاستثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
۲- هزينههاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمهگر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافقشده با بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمهگر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينههاي مربوطبه درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و بهصورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروههاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروههاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
در تفسیر این بخش از آیین نامه در واقع نظر قانونگذار بر این مساله بوده است که در خصوص بندهای موضوع پوشش بند الف جبران مبالغی در مسئولیت بیمه گر قرار می گیرد ولی برای بعضی از اعمال جراحی ها چون هزینه های بیشتری صرف مداوای بیماران خواهد شد دایره مسئولیت بیمه گر در خصوص بعضی از جراحی ها با افزایش تعهدات بیمه گر روبرو خواهد بود .نکته قابل توجه در این بخش از توافقات بین بیمه گر وبیمه گذار عدم مسئولیت بیمه گر در خصوص جبران هزینه های مربوط به جراحی های دیسک ستون فقرات است که در تعهد بیمه گر قرار نمی گیرد وبیمه گر هزینه های درمانی مربوط به این بخش را پرداخت نمی کند . تعهد بیمه گر در خصوص تعهدات مربوط هزینه های زایمان طبیعی وسزارین با دو محدویت پوشش روبرو است :
درمان نازایی وناباروری در این بیمه نامه در تعهد بیمه گر نیست مگر اینکه پوشش زایمان در این بیمه نامه خریداری شده باشد در صورت ابتیاع پوشش زایمان بیمه گر هزینه های مربوط به نازایی وناباروری را تا سقف تعهدات زایمان جبران می کند پس ما در خصوص هزینه های نازایی وناباروری با شرط عدم مسولیت بیمه گروشرط تحدید مسئولیت روبرو هستیم .اینکه این پوشش ها موضوع توافق طرفین نبوده است با عدم مسئولیت بیمه گر در ارایه خدمات در این بخش مواجهیم وازطرفی اگر این پوشش در تعهد بیمه گر حسب توافق طرفین قرار گرفته باشد باز هم باشرط تحدید مسولیت بیمه گر مواجهیم زیرا عملا ظرفیت آیین نامه کلیه هزینه های واقعه را پوشش نداده است ومحدودیت هایی را برای آن در نظر گرفته است .
در مواد بعدی آیین نامه درمان تکمیلی مواردی ذکر گردیده است که بر عدم مسئولیت بیمه گر در جبران هزینه های درمانی صراحت دارد :
ماده ۷- استثنائات: هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمهگر خارج است:
۱- اعمال جراحي كه بهمنظور زيبایی انجام ميشود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
۲- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمهگر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴- ترك اعتياد.
۵- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده
۶- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
۷- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذيصلاح.
۸- فعل و انفعالات هستهاي.
۹- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمهگر.
۱۰- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمهگر.
۱۱- جنون.
۱۲- جراحي لثه.
۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمهگر
۱۴- جراحي فك مگر آنكه بهعلت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزينههاي مربوطبه معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمهگر درجه نزديكبيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديكبيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
۱۷- كليه هزينههاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
تبصره- موارد استثنای مندرج در بندهاي ۶، ۷، ۹، ۱۰، ۱۲و ۱۴ اين ماده با پرداخت حقبيمه اضافي، قابل بيمهشدن است.
[1] . لازم به ذکر است که در بیمه های عمر در صورتی که بیمه گذار فوت نماید، علاوه بر سرمایه فوت پرداخت می شود که این مبلغ به مراتب بیشتر از ذخیره ریاضی می باشد. حال اگر به وراث فردی که فوت شده است به جای سرمایه فوت، ذخیره ریاضی پرداخت شود، این امر بدین معناست که مبلغی کمتر به وراث متوفی پرداخت خواهد گردید. ر.ک http://www.iraninsurance.ir
[2] . http://www.iraninsurance.ir
مجید فلاحتی نژاد – کارشناس ارشد مدیریت بیمه
انتهای پیام