درمان در سراشیبی سختی قرار دارد. چالشی که البته چندان جدید نیست اما به واسطه رشد مداوم و سریع هزینه های درمان و همچنین انباشت مراجعات در سال اول کرونا و سپس منتقل شدن این انباشت به سال 1400 و سال جاری، معادلات داده و ستانده رشته های بیمه ای مرتبط با درمان اکنون در برزخ راه حل هایی موثر برای برون رفت از بحران به سر می برند. راه حل هایی در دو سطح کوتاه و میان مدت. البته در بلند مدت باید فکری اساسی تر کرد. در میزگرد پیش رو بیشتر بر یافتن مسیرهایی برای حل مشکلات یا دست کم کاهش هزینه ها در کوتاه مدت تاکید دارد. مسیرهایی از جمله تعمیق نظارت درمانی از طریق توسعه زیرساخت های دجیتال در عین حال به آینده نیز نغبی زده شده تا چشم انداز رشته درمان را در ترازوی نقد بگذاریم و تحلیل کنیم.
اعضای حاضر را سید مجتبی عطری، عضو هیئت مدیره شرکت بیمه دانا؛ مهدی فلاح، معاون فنی شرکت بیمه سامان؛ مجید گرشاسبی، کارشناس صنعت بیمه و سرکار خانم رزا سعیدی، سرپرست مدیریت درمان شرکت بیمه تعاون تشکیل داده اند. متن میزگرد را با هم می خوانیم
قسمت اول را خواندیم قسمت دوم از پی می آید:
* این شکل ایدهال آن است؛ ولی اطلاعات شرکتهای بیمه میتوانست متمرکز باشد.
عطری: دارو حدود 20 درصد از هزینة شرکتهای بیمه را به خود اختصاص میدهد در حالی که میشنویم کلی از این داروها به خارج از ایران قاچاق میشوند؛ ولی اگر در سیستم ثبت شوند و محل آنها مشخص باشد دیگر مشکلی پیش نمیآید؛ مثلاً دارو از داروخانه بیرون میرود؛ ولی در مورد اینکه چه کسی از آن استفاده میکند یا به کجا میرود اطلاعاتی وجود ندارد یا فردی با توجه به نسخة پزشک 30 آموکسیسیلین خریداری میکند و باید هر هشت ساعت به مدت یک هفته آن را استفاده کند؛ اما دو روز بعد به پزشک دیگری مراجعه میکند و دوباره 30 آموکسیسیلین تجویز میشود. هوشمند بودن سیستم جلوی این اتفاقات و تلقبات و سوءاستفادههای سهوی را میگیرد.
* چه سهمی از میزان تقلبات در صنعت بیمه مربوط به حوزة درمان است؟
عطری: معتقدم بخش قابل توجهی از تقلبات متعلق به حوزة درمان است و در ردة دوم بیمة شخص ثالث قرار میگیرد.
* در واقع سرانة مراجعه 10 بار است؟
عطری: بله در سال به ازای هر بیمه شده 10 بار مراجعه وجود دارد.
* آیا پیمایشی در مورد اینکه چه تعداد از اینها جعلی است و چه تعداد واقعی است انجام دادهاید؟
عطری: ما یک سری میانگین بار مراجعات داریم که میتوان آنها را هدفمند کرد و از آن به سوءاستفادههای احتمالی رسید. همة شرکتهای بیمه به این نتیجه رسیدهاند که بستری عمومیشان 11 درصد است؛ به تعبیر دیگر از 100 نفر در طول سال 11 نفر هزینة بیمارستانی دارند؛ وقتی آمار آقای گرشاسبی 15 درصد میشود قطعاً اشکالی وجود دارد یا گروه سنی، پر ریسک هستند یا اتفاقات دیگری میافتد.
* پژوهشکدة بیمه باید به این قضیه ورود کند.
عطری: همة دلخوشی ما این بود که نسخة الکترونیک اجرا شود؛ در صورت اجرا شدن نسخة الکترونیک بسیاری از دغدغههای ما رفع میشد.
* اجرای نسخه الکترونیک در کاهش ضریب خسارت درمان چقدر تأثیر دارد؟
عطری: پاسخ به این سؤال همچون چاقوی دو لبه است. بیماری کرونا در ابتدا هزینهها را کاهش داد؛ ولی بعد افزایش داد؛ ولی همچنان نرخشکنی به دلیل بیماری کرونا وجود دارد؛ بنابراین به نظرم نسخة الکترونیک بسیار کمککننده است. اواخر سال 99 تحقیقی انجام دادیم و آخرین تحقیق ما این بود که پیشبینی هزینههای پرداختی سال 1400، 21 هزار و 500 میلیارد تومان بود؛ بنابراین آمار نشان میدهند که اگر بخواهید با همین روال پیش بروید به کجا میرسید.
* نظام آماری و دادهای صنعت بیمه پاشنه آشیل حوزة درمان است.
عطری: هر سه عزیزان در این میزگرد بیان کردند که اطلاعات و آمار وجود دارد. من بعید میدانم که مدیر فنی یک شرکت بیمه نتواند نرخ فنی را استخراج کند؛ مگر اینکه در حیطة تخصصی خود کار نکرده باشد. این قابل استخراج است؛ ولی آیا ما این را بهروز میکنیم؟ اگر همهمان اطلاعات نرخ بیمه فنی را به روزرسانی کنیم هیچ منعی در مشارکت اطلاعات خسارت نمیبینم به ویژه بیمهگذارانی که ضریب خسارت بالایی دارند. چه ایرادی دارد آقای فلاح بداند که فلان بیمهگذار ضریب خسارت بالایی دارد؟
قبل از آزادسازی نرخ حق بیمه شرکتهای بیمه نرخشکنی میکردند، چهار شرکت بیمه بودند که نرخشکنی میکردند؛ ولی به این حد گسترده و در حد خودزنی نبود. ما قراردادهای درمان بزرگی را میگرفتیم؛ مثل آموزش و پرورش، بازنشستگی کشوری و لشکری، وزارت نیرو و … درست است که زیان میدادیم؛ ولی زیانشان آنقدر نبود که ما را از پا بیندازد. امروز یک قرارداد متوسط به اندازة کل قراردادهای بزرگ ما زیانده است.
فلاح: همان قراردادها را شرکت بیمهای به نام دانا با این عظمت ایجاد کرد.
عطری: شرکت بیمه دانا با قرارداد درمان شکل گرفت و قدرت پیدا کرد و شناخته شد؛ ولی امروز از انعقاد قراردادهای بزرگ میترسم. مثلاً بازنشستگی کشوری را میتوانم نرخش را استخراج کنم؛ ولی از اینکه یک شرکت بیمه دیگری بیاید نرخشکنی کند واقعاً میترسم.
* آقای گرشاسبی صحبتهایتان را در مورد خسارتها ادامه دهید.
گرشاسبی: پیرو صحبتهای آقای عطری به نکتهای اشاره کنم؛ من پنج طرح برای آقای دکتر سلیمانی رئیس کل اسبق به بیمه مرکزی بردم. یکی از بیمهگذاران ما با 67 هزار نفر جمعیت طی یک سال 22 میلیارد و 700 میلیون تومان دارو مصرف کردند؛ چون داروی آنها بدون سقف بود سال بعد از آن نرمافزار آن شرکت را خودمان طراحی کردیم و به این ترتیب بهرغم اینکه در سال بعد تعرفة دارو بالا رفت 2 میلیارد و 200 میلیون تومان هزینه مصرف دارو کاهش یافت. ما تقلب، تخلف و جعل در درمان داریم، متأسفانه جعل وحشتناک و به شدت افزایش یافته است.
* منظورتان از جعل چیست؟
گرشاسبی: جعل اسناد به معنای ایجاد اسناد غیر واقعی و ساخت آنها مانند ساخت مهر پزشکان، ساخت سرنسخه یا فاکتور و سپس درج هزینه در آن.
* آیا آماری از جعل دارید؟
گرشاسبی: در کشور آمریکا حدود 18 درصد از اسناد ارائهشده برای درمان جعل و تقلب و تخلف است و در کشور ما 15 درصد اعلام کردند. میخواهم بگویم با راهاندازی نرمافزار، بیمهگذاران ما که 22 میلیارد و 700 میلیون هزینة دارو داشتند با تغییر سال و حتی افزایش تعرفه دارو 2 میلیارد و 200 میلیون تومان هزینة داروی آنها کاهش یافت. به این ترتیب نسخة الکترونیک و استفاده بهینه از ثبت کلیه هزینه با جزئیات در سیستم و تشکیل کاردکس برای هر بیمار به ویژه در پوششهای دندانپزشکی و دارو در کاهش هزینهها بسیار مؤثر است.
* از 15 درصد اعلامشده چه میزان جعل و چه میزان تقلب و … است؟
گرشاسبی: آمار دقیقی در این رابطه وجود ندارد.
* تخلف و تقلب چگونه هستند؟
گرشاسبی: تخلف در واقع تخلف از مقررات است؛ مثل عبور از چراغ قرمز. تقلب و تخلف بسیار شبیه به هم هستند در بسیاری از اسناد این دو توأماً با یکدیگر انجام میشوند در واقع هم مقررات آییننامه را رعایت نمیکنند و هزینههای بالا ایجاد میکنند دست بردن به خیلی از هزینهها، تاریخ و اسامی، تقلب و تخلف هستند؛ ولی متأسفانه اینها جایی یادداشت نمیشود و یک سری محدودیتهایی که میتوانیم بگذاریم میتواند مانع تقلبات و تخلفات باشد، بزرگترین محدودیت استفاده از نرمافزار است متأسفانه بیمهگذاران در شرکتهای بیمه میچرخند و اطلاعات به اشتراک گذاشته نمیشود؛ اگر قانونی تصویب شود تا در صورتی که بیمهگذارانی از یک شرکت بیمه به شرکت دیگری بروند آن دو شرکت با یکدیگر همکاری داشته باشند و اطلاعات به اشتراک گذاشته شود در این صورت حمایت از صنعت بیمه رخ میدهد.
من در مورد مطلبی که آقای فلاح بیان کردند، بگویم که اگر تورم و ارزش افزودة داراییهای شرکتهای بیمه نبود آن موقع مشخص میشد که شرکتها با فروشی که داشتند چه وضعیتی خواهند داشت بسیاری از شرکتهای بیمه به دلیل تورم باقیماندهاند.
* جایگاه ناظر در این میان کجاست؟ عملکرد ناظر چقدر آن چیزی که باید باشد، هست؟
گرشاسبی: ما باید از خودمان شروع کنیم قرار نیست برای هر کدام از شرکتهای بیمه یک پلیس وجود داشته باشد.
* وقتی ناظر مقرراتی ابلاغ میکند ضمانت اجرای آن نیز با اوست چقدر ضمانت اجرایی را بر عهده میگیرد؟
گرشاسبی: قطعاً نهاد ناظر باید به این سؤال پاسخ دهد؛ همانطور که در ابتدای صحبتهایم بیان کردم آییننامهها مرتب اصلاح میشوند در دوره آییننامة 74 را داشتیم و امروز آییننامة 99 را داریم؛ اما باید اشکالات و گپها مرتفع شوند و نیاز مردم در آییننامهها بیان شود بیش از 72 ساعت روی اصلاح آییننامة 74 کار شد؛ اما ای کاش مواردی که بیان و درخواست شد در آییننامة 99 پیاده میشد؛ ولی نشد.
در بیمهها بیان میکنیم که فرانشیز با حق بیمه نسبت عکس دارد؛ اما امروز بزرگترین کمکی که فرانشیز به صنعت بیمه میکند این است که مانع چکاب میشود؛ وقتی میدانم باید 30 درصد هزینة دندانپزشکی بدهم طی یک سال سه بار جرمگیری نمیکنم. عدد فرانشیز بسیار حائز اهمیت است یکی از علل عدول از آییننامه، نیاز مردم است، بیمهگذاران درخواستهایی دارند و اگر من نگیرم شرکتهای دیگر میگیرند. از طرفی از سوی سهامداران فشار میآورند که پرتفویتان باید در سال این میزان باشد؛ بنابراین مدیرعامل مجبور است که درخواست بیمهگذاران خود را عملی کند. اینجاست که نهاد ناظر باید ورود کند.
در مورد خسارتها باید بگویم که میزان ارتقای تعرفههای وزارت بهداشت در این امر بسیار مهم است یک بحث، اصول آکادمیک و ارزیابی مطرح است اینکه برای هر پوشش چند درصد هزینه بالا رفته است باید محاسبه شود. به فرض به طور میانگین 26 درصد به تعرفهها اضافه شد؛ اما اینکه شرکتهای بیمه مبانی نرخشان را 26 درصد اضافه کنند کار کاملاً غلطی است. پوششها کاملاً طبقهبندی شده هستند؛ وقتی 82 درصد در سال 1400 هتلینگ افزایش پیدا کرد درصد اشغال تخت بیمارستانها و روزهای بستری به شدت افزایش پیدا کرد همراه با آن دارو و تجهیزات افزایش داشتند؛ مثلاً یکی از تجهیزات 400 درصد افزایش قیمت داشت.
یکی از مشکلات عمدة صنعت بیمه عدم همکاری بسیاری از پزشکان با صنعت بیمه است. من جا دارد در اینجا از برخی پزشکان عزیز که شرایط مردم را درک میکنند تشکر کنم؛ اما برخی از پزشکان که شناختهشده هم هستند با بیمه همکاری ندارند و هزینههای بالایی دارند.
قسمت اول بحث ما ارائة نرخ غلط و کم بود و نتیجه آن افزایش روزانه ضریب خسارت بیمهگذار و در ادامة مسیر سختگیریهای آنچنانی در ارزیابی خسارت و دیرپرداخت چه به صورت خسارت مستقیم که بیمهشده خود هزینه میکند و از طرفی هزینههای غیر مستقیم مراکز درمانی است؛ در واقع وقتی پول مراکز درمانی دیر پرداخت میشود پزشک هم با بیمهها همکاری نمیکند. با بسیاری از پزشکان که صحبت میکنیم، میگویند؛ شرکتهای بیمه پولشان را چهار الی شش ماه بعد با برخی کسورات پرداخت میکنند؛ به همین دلیل با شرکتهای بیمه همکاری نمیکنم.
* پس این مسئله ریشه در صنعت بیمه دارد.
گرشاسبی: قطعاً ریشه در صنعت بیمه دارد. اگر شرکتهای بیمه صدور صحیح و مقررات خوب داشته باشند این اتفاقات رخ نمیدهد. طبق آییننامه باید بعد از 15 روز خسارت پرداخت شود. شرکتهای بیمه در بازار رقابت به بیمهگذاران اعلام میکنند که پنج روزه خسارت میپردازند و کار را از رقیب خود میگیرند؛ ولی حین کار و نتیجه اعتراض به صنعت بیمه میشود. شما قطعاً میشنوید که بیمهها پول میگیرند؛ ولی خدمت ارائه نمیکنند. بیمارستانها اعلام میکنند که شرکتهای بیمه پولشان را دیر پرداخت میکنند؛ بنابراین با آنها همکاری نمیکنند؛ اگر شرکت بیمه حق بیمه خوبی دریافت کرده باشد ارزیابی صحیحی انجام میدهد و به موقع پول بیمارستان را میپردازد از طرفی از بیمارستان برای صنعت بیمه هم تخفیف میگیرد؛ متأسفانه اینها پیامدهای آن حق بیمههای ناصحیحی است که اثرات خود را بر جای میگذارد.
* خانم سعیدی، لطفاً در بحث خسارت به مقوله فرهنگ هم اشاره کنید.
سعیدی: سالها قبل در نمایندگی بیمه ایران فعالیت داشتم و فرانشیز تمام قراردادها 30 درصد بود. این موضوع باعث کنترل خسارت در هزینههای پاراکلینیکی بود و برای هزینههای بیمارستانی در جهت رفاه بیمه شده فرانشیز از بیمه شده اخذ نمی گردید لیکن طی تفاهم با بیمههای پایه امکان بازیافت خسارت سهم پایه به وکالت از سوی بیمه شده برای بیمهگر تکمیلی فراهم بود. به این ترتیب سهم بیمه تکمیلی در خسارت کاهش مییافت و هم بیمهشده راضی بود؛ چون برای هزینههای بیمارستان چیزی از جیب خود پرداخت نمیکرد و نقش بیمه پایه هم پر رنگتر بود؛ اما متأسفانه این توافق تمام شد و مسیر بیمه پایه از بیمه تکمیلی جدا شد. در حال حاضر تعداد بسیاری از هزینهها از تعهدات بیمههای پایه خارج شد و بار آن بر دوش بیمههای تکمیلی سنگینتر شده است؛ مثلاً هزینه تعداد زیادی داروها یا جراحیهایی نظیر سزارین انتخابی، اصلاح انحراف بینی توأم با جراحی زیبایی و … را بیمه پایه قبول نمیکند؛ اگرچه این موضوع توجیهات خودش را دارد؛ لیکن بار اضافه به بیمههای تکمیلی منتقل کرده است. تصور میکنم دربارة بیمه درمان با توجه به شرایط فرهنگیای که در جامعة ما حاکم است یک بیمه تکمیلیِ اجتماعی یعنی بیمه عمومی ضرورت دارد تا بیمههای بازرگانی نقش بیمهگر سوم (اکمل) را داشته باشند.
* اجازه دهید سؤالم را به گونة دیگری مطرح کنم؛ سه الی چهار ذینفع هستند که با بیمهگر درگیر میشوند؛ از جمله بیمارستان، پزشک، داروخانه و دیگری بیمهشده به نظرتان در چالشهایی که اتفاق میافتد چقدر ذینفعان مستقیم حق میگویند و چقدر بیمهگر حق میگوید؟
سعیدی: به نظرم مشکلات سلسلهوار به یکدیگر متصل هستند؛ مثلاً آییننامه نسبت به گذشته تکمیلتر شده است؛ ولی نیاز بازار و بیمهگر را تأمین نمیکند.
* چقدر از فناوری کمک گرفتید تا امور را تسهیل کند؟
سعیدی: آییننامه خط قرمز و قانون ماست و به نظرم قانون باید به گونهای نوشته شود که نیاز 90 درصد ذینفعان را تأمین کند و دیگر نیازی نباشد تا قانون را دور بزنیم؛ از طرف دیگر نهاد ناظر فقط بیمه مرکزی نیست؛ امروز وزارت بهداشت به عنوان یکی از نهادهای ناظر تعرفهها را اعلام میکند، امسال بیمارستانهای خصوصی تهران حتی قبل از ابلاغ رسمی افزایش تعرفهها در فاکتورهای ویزیتشان افزایش را اعمال کرده بودند و این بر تورم جامعه و جو روانی تأثیر میگذارد؛ ما به عنوان بیمهگر تکمیلی و نیز بیمهشده از این شرایط آسیب میبینیم؛ اما کنترلی روی آن نداریم.
* شما در این رابطه چقدر رایزنی میکنید؟
سعیدی: در کنترل ما نیست. بیمهشده 200 هزار تومان پرداخت میکند و شرکت بیمه طبق قانون 120 هزار تومان به او پرداخت میکند و در نهایت از بیمهگر ناراضی میشود. تمام این کارها منجر به نارضایتی بیمهشده و بیمارستانها و عدم همکاری پزشکان، افزایش ضریب خسارت صنعت بیمه میشود.
* آقای فلاح، یکی از راههایی که میتوان بخشی از خسارتها را به نوعی جبران کرد خرید کل یا بخشی از سهام یا سرمایهگذاری در مراکز درمانی است با این زاویهدید به مسائل نگاه کنید و اگر نکتة دیگری به عنوان راهکار به نظرتان میرسد، بگویید.
فلاح: قبل از پاسخ به این سؤال به نکتهای اشاره کنم؛ در جلسهای که در سندیکا برگزار شد چند راهکار ساده مطرح شد و بخشی از این راهکارها صحبتهایی بود که در این میزگرد بیان شد. کسانی که در آن جلسه حضور داشتند متوجه شدند که در آییننامة 99 اجازة فعالیت در بخش صندوق ممنوع است. معاون محترم بیمه مرکزی بیان کرد که سعی میکنیم موضوع صندوق را برای مؤسسات بیمه آزاد کنیم تا شرکتهای بیمه بتوانند در قالب صندوق هم فعالیت کنند؛ یعنی شما متناسب با خسارت، حق بیمه دریافت کنید و مقابل افزایش خسارت یا ضریب خسارت را بگیرید. این راهکاری بود که مطرح شد.
مسئلة دومی که دربارة آن بحث شد فرانشیز بود. همه متفقالقول هستند که اگر فرانشیز واقعی باشد و آنچه در تعهد بیمهگر پایه است؛ اگر پرداخت شود که امروز حدود 30 درصد است و چنانچه فرانشیز را در سطح 30 درصد نگاه داریم و شرکتهای بیمه 10 درصد یا حتی کمتر از آن را در قراردادهایشان قبول نکنند، میتواند به بحث کاهش ضریب خسارت کمک کند. چند مورد دیگر نیز در آن جلسه مطرح شده بود؛ از جمله بحث همکاری و مناقصات که مسئلة مهمی محسوب میشود. سندیکا در اینباره نیز ورود کرد تا همه متفقالقول شوند و رعایت کنند؛ البته بحث اصلی در آن جلسه موضوع صدور بود که این مسائل در آن جلسه مطرح شد؛ ولی با گذشت دو ماه هنوز آثاری در آییننامهها مشاهده نکردهایم.
شرکتهای بیمه به انواع روشهایی که امکانش هست اقدام میکنند تا هزینههایشان را کاهش دهند و در مقابل حق بیمههایشان را نیز افزایش دادهاند؛ ولی بازار رقابتی اجازه نمیدهد تا حق بیمه متناسب با ریسک را ارائه کنند؛ چون مشتریهایشان را از دست میدهند و به این نتیجه رسیدهاند که یکی از راهکارهای مناسب این است که کیفیت ارائة خدماتشان را افزایش دهند تا بتوانند حق بیمه مناسبتری از بیمهگذارانی که خواهان کیفیت و خدمات بهتری هستند دریافت کنند؛ اگرچه قضیه به همین سادگی نیست و شاید مراکز درمانی این خدمات را مستمر ارائه ندهند، درست است اگر پول خوبی به آنها بپردازید خدمات ویژه هم ارائه میدهند؛ ولی این موضوع در میانمدت تغییر میکند؛ چون هر روز قیمتها افزایش مییابد و این با هدفی که روز اول برنامهریزی شده منافات دارد.
در این مورد بررسیهایی صورت گرفت و آن اینکه اگر شرکتهای بیمه با مراکز درمانی مشارکت کنند و به نوعی با آنها سهیم شوند و بیمهگذاران خود را به آن مراکز هدایت کنند اتفاق خوبی ممکن است بیفتد. روزی صحبت از این بود که همة مراکز درمانی زیانده هستند؛ ولی تحقیقات جدید نشان میدهد که مراکز درمانی به دلیل افزایش تعرفهها و تغییر مدل کسب و کار میتوانند بازخورد مناسبی داشته باشند و اگر شرکتهای بیمه سهمی در مراکز درمانی داشته باشند و بیمهشدگان خود را به آن مراکز درمانی هدایت کنند تا سرویس مناسبتری دریافت کنند، میتواند به ارائة خدمات بهتر کمک کند و ارائة خدمات بهتر نیز میتواند در افزایش تعرفه حق بیمه تأثیر داشته باشد؛ یعنی شرکتهای بیمه میتوانند حق بیمه بیشتری دریافت کنند مشروط به اینکه ارائه خدمات ویژه و با کیفیت ارائه دهند؛ البته این این خدمات هزینه دارد و مشتریان خاص و علاقهمند به دریافت خدمات ویژه نیز آمادگی دارند تا هزینه دریافت خدمات بهتر را بپردازند.
در هر حال راهکارهای بسیار متنوع در کاهش هزینههای درمانی نیز وجود دارد؛ یکی از آنها در مورد نسخ الکترونیک بود که امروز برای سازمانهای دولتی تا حدودی اجرایی شده است؛ ولی هنوز کامل نیست.
نکتة دوم تمرکز اطلاعات درمانی بیمهشدگان در یک پایگاه دادههاست مشروط به اینکه شرکتهای بیمه امکان دسترسی به آن را داشته باشند. شاید این موضوع در کوتاهمدت اتفاق نیفتد؛ ولی یک نیاز است و انتظار داریم در میانمدت عملی شود.
یک روزی مراکز دولتی هیچ چیزی به صورت آنلاین نمیپذیرفتند؛ ولی بعد از شیوع بیماری کرونا بسیاری از مصوبات دولت در این راستا شکل گرفت که اصلاً عملیات غیر آنلاین را نمیپذیرند و این نشان میدهد دادگاهها هم مستندات غیر فیزیکی را میپذیرند.
بیمهنامة درمان انفرادی و خانواده طی سه الی چهار سال گذشته در بیمة سامان توسعة بسیاری پیدا کرد تجربههای گذشته نشان میداد که این موضوع با شکست مواجه میشود و ضریب خسارت بالایی خواهد داشت؛ ولی عملکرد جاری نشان داد اگر ارزیابی ریسک داشته باشیم و بیمهشدة خود را شناسایی کنیم موفق خواهیم بود مثل اینکه اگر اطلاعات تجمیع شوند ما میتوانیم به نوعی در کلان، ارزیابی ریسک دقیقتری داشته باشیم امروزه ارزیابی ریسک در سطح انفرادی اتفاق میافتد ولی در هر حال آثارش در قراردادهای گروهی تا حدودی متفاوت است و اگر موضوع اطلاعات مربوط بیمه شدگان (اعم از انفرادی و گروهی) در مرکز دادههای سلامت تمرکز یابد و قابل دسترسی برای مؤسسات بیمه باشد، میتوان امیدوار بود ضمن اینکه به بیمهشدگان خدمات بهتری ارائه شود، برای شرکتهای بیمه نیز مفید و قابل کنترل باشد.
* آقای عطری، لطفاً به راهکارها برای دورة کوتاهمدت اشاره کنید از طرفی آیا سرمایهگذاری روی خرید کل یا بخشی از سهام مراکز درمانی میتواند در کاهش زیان مؤثر باشد؟
عطری: بحث سهامداری یا شراکت در مراکز ارائهدهندة خدمت به تخصص خاص خود نیاز دارد ما شرکتهای بیمه هستیم و وظیفة فروش بیمه و ارائة خدمات بیمهای را بر عهده داریم. بیمارستانداری و کلینیکداری تخصص خاص خود را نیاز دارد. تجربه نشان میدهد ورود شرکتهای بیمه به این عرصه باعث افزایش هزینهها شده است به جای آنکه سبب کاهش هزینهها شود. سازمان تأمین اجتماعی بیمارستانهایی ایجاد کرده تا علاوه بر ایجاد رفاه برای بیمهشدگانش به نوعی خسارت خود را کنترل کند. امروز هزینة یک عمل کیسه صفرا در بیمارستانهای تأمین اجتماعی بیشتر از بیمارستانهای دیگر تمام میشود؛ چون این بیمارستانها از مدل Fee for service تبعیت میکنند و پزشک به ازای خدمتی که ارائه میدهد هزینه دریافت میکند. از طرفی هزینة تأسیس یا شراکت یا سهامدار شدن یک مرکز درمانی فوقالعاده بالاست. امروز اگر بخواهید در تهران یک بیمارستان 300 تختخوابی تأسیس کنید باید چندین هزار میلیارد تومان سرمایهگذاری کنید؛ اما آیا شرکتهای بیمه توان سرمایهگذاری در این قسمت را دارند؟ آیا تأسیس بیمارستان برای شرکتهای بیمه به صرفه است یا مشارکت داشتن به صرفه است؟ من موافق ایجاد یا تأسیس یا سهامدار شدن در مراکز درمانی به منظور کاهش ضریب خسارت نیستم.
* چقدر در مراکز قضایی پروندههای حقوقی حوزة درمان وجود دارد آیا تعداد آنها همانند بیمه شخص ثالث زیاد است؟
عطری: نه در حوزة درمان خیلی نیست بسیار کم است. اولین پیشنهاد من اصلاح آییننامه است که اکثر دوستان به آن اشاره کردند و همه متفقالقول قبول دارند که آییننامه باید اصلاح شود؛ مثل اصلاح فرانشیز، اصلاح سقف پوششها، محدود کردن پوششها با تواتر زیاد و هزینههای کم که احتمال تخلف در آنها زیاد میشود و خیلی به بیمهشده فشار وارد نمیکند؛ مثلاً یک ویزیت چقدر برای بیمهشده بار مالی ایجاد میکند؟ البته بار مالی دارد؛ ولی چقدر از نظر مالی فشار وارد میکند؟ بار مراجعه ویزیت و دارو بالای چهار بار است؛ به تعبیر دیگر هر نفر در طول سال به طور میانگین چهار بار از این دو استفاده میکند؛ لزومی ندارد بیمههای تکمیلی وارد این بخشها شوند، میتوان آنها را به بیمههای اجتماعی واگذار کرد. آنچه در اصلاح آییننامه میتواند به کنترل هزینه کمک کند به ورود بیمه مرکزی نیاز دارد.
* آیا آماری در این مورد در اختیار دارید؟
عطری: گزارشی در این مورد تهیه شده است یا در کارگروه درمان تمام این مسائل بررسی میشد؛ مثلاً بار مراجعات قراردادها با فرانشیزهای مختلف چه تفاوتی با یکدیگر دارند؟ وقتی فرانشیز 30 درصد باشد بیمهگذار از پزشک میخواهد تا MRI بنویسد؛ چون میداند بیمه هزینة آن را میپردازد؛ اما اگر بیمهگذار بداند باید 30 درصد از هزینة MRI را بپردازد خودکنترلی خواهد داشت.
* تجربة جهانی چنین چیزی میگوید درست است.
عطری: بله. این موضوع نه فقط در بحث درمان بلکه در حوزههای دیگر نیز وجود دارد؛ به تعبیر دیگر فرانشیز عامل کنترلکننده در صنعت بیمه است؛ اگر بیمهگذار بداند خانهاش آتش بگیرد باید بخشی از هزینه را خود بپردازد به سمت حفاظت و خودکنترلی حرکت میکند. اما در این حوزه مطالعة کاملی وجود ندارد. بارها از پژوهشکده و کسانی که پایاننامة تحصیلاتی داشتند خواستم که در این حوزه فعالیت کنند و ما هم به آنها کمک کنیم و آمار و اطلاعات را در اختیارتان قرار میدهیم؛ ولی تاكنون اقدام خاصي انجام نشده يا بنده از آن بياطلاع هستم.
نکتة دیگر اجرای نسخة الکترونیک است که واقعاً شدنی است. معتقدم باید دست به دست هم بدهیم و این کار را اجرا کنیم. هوشمندسازی سیستم به ما کمک بسیاری میکند.
* نسخه الکترونیک چطور میتواند به صنعت بیمه کمک کند؟
عطری: نسخه الکترویک چهار ضلع دارد که یک از اضلاع آن وزارت بهداشت، ضلع دیگر سازمان نظام پزشکی و ضلع دیگر بیمههای پایه و ضلع دیگر بیمههای بازرگانی است. متولی بیمههای بازرگانی بیمه مرکزی است که باید این زیرساخت را ایجاد کند. ما فقط و فقط زمان را از دست میدهیم و هیچ اقدامی انجام نمیدهیم؛ اگر کار خودمان را به نحو احسن انجام دهیم از سازمان بیمة پایه و وزارت بهداشت و … طلبکار میشویم که این کارها را انجام ندادهاید. اتفاقاً دستگاه نظارتی وارد این عرصه شده است دیوان محاسبات و سازمان بازرسی روی این موضوع دست گذاشته است چرا نباید از ابزارهای نظارتی استفاده کنیم؟ ممکن است نظام پزشکی یا وزارت بهداشت مقاومت داشته باشند؛ ولی بهترین نفع را شرکتهای بیمه میبرند؛ بنابراین بهتر است وارد این عرصه شویم و آن را هماهنگ کنیم.
نکتة دیگر اشتراکگذاری اطلاعات است که میتوان آن را انجام داد. حداقل میتوانیم لیست سیاه خود را به اشتراک بگذاریم تا همه بدانند بیمهگذاران از نظر بدحساب بودن در پرداخت حق بیمه و ضریب خسارت چه وضعیتی دارند.
نکتة دیگر نظارت مشترک است؛ اگر از یک سیستمِ نظارت مشترک در صنعت بیمه استفاده کنیم لزومی ندارد بیمه دانا برای بیمارستان ناظر مقیم بگذارد تا بررسیهای لازم را انجام دهد شرکتهای بیمه میتوانند از ناظران مشترک استفاده کنند این امر به سیستم نظارت کمک میکند؛ اگر ناظرین مشترک به این نتیجه برسند که این مرکز تخلف میکند و همه همصدا با یکدیگر با آن برخورد و قراردادشان را لغو و برای دریافت خسارت پیگیری کنند آن مرکز خود رعایت میکند. شرکتهای بیمه باید از ابزارهای خود استفاده کنند؛ ما جمعیت قابل توجهی از بیمهشدهها را در اختیار داریم و به جای تکروی میتوانیم از ظرفیت همگانیمان استفاده کنیم به نظرم نظارت مشترک هم میتواند در کنترل هزینهها مؤثر باشد.
* آقای گرشاسبی لطفاً صحبتهای خود را با ارائة راهکارها جمعبندی کنید.
گشتاسبی: آقای دکتر به راهکارها اشاره کردند، معتقدم؛ برای تکمیل و اصلاح آییننامة 99 باید مبانی نرخ را حتماً در نظر داشته باشیم.
عطری: به نظرم بازگشت به نظام تعرفهگذاری هیچ ایرادی ندارد.
گرشاسبی: واقعاً درست است. به نظرم برای برونرفت از وضعیت فعلی باید به نظام تعرفهگذاری بازگردیم. سال 1400 سال بیمهگذاران بود متأسفانه با اطلاعاتی که نمایندگان و کارگزاران به بیمهگذاران ارائه میکردند آنها بیمهگران را به راحتی در بسیاری از مناقضات و استعلامات شکست میدادند.
به نظرم تنها راه برونرفت از این وضعیت این است که مانند بیمههای شخص ثالث، حق بیمه درمان را ثابت کنیم؛ وقتی یک آییننامه جمیع جهات نیاز جامعه را پوشش دهد و به طور کامل دیده شود، میتواند حق بیمه ثابتی در نظر گرفته شود.
* اگر مشکلات را به دو بخش درونزا و برونزا تقسیم کنیم شرکتهای بیمه میتوانند 70 الی 80 درصد مشکلات درونی خود را در کوتاهمدت حل کنند در این صورت چند درصد از خسارت کاهش مییابد؟
گرشاسبی: اگر پنج موردی که بیان شد؛ از جمله نسخ الکترونیک، نظارت مشترک، اصلاح مبانی نرخ، اصلاح آییننامه و ثابت کردن حق بیمه اجرا شوند بیش از 80 درصد مشکلات مرتفع میشود.
* ممکن است در مورد تعرفه واحد، اختلاف نظرهای بسیاری وجود داشته باشد به نظرم این مورد را باید کنار بگذاریم؛ اما در مورد موارد دیگر اتفاق نظر وجود دارد.
گرشاسبی: بزرگترین مشکل ما در صنعت بیمه نرخشکنیهای کاذب و رقابتهای ناسالم است؛ اگر شما بهترین ساختمان را بسازید؛ اما پایة ضعیفی داشته باشد به ثمر نمیرسد.
* غیر از این مورد بقیة موارد قابل دسترس هستند و همه روی آنها اتفاق نظر دارند.
عطری: در جلساتی که با شرکتهای بیمه داشتیم همه تقریباً به بازگشت به تعرفهگذاری موافق بودند تنها بیمه مرکزی موافق این مسئله نبود.
* آیا سندیکا قدرت اقناع بیمه مرکزی را ندارد؟
عطری: آنچه سندیکا دو سال قبل به آن اشاره میکرد رئیس کل بیمه مرکزی 13 آذر 1400 بیان کرد و آن اینکه ضریب خسارت درمان در حال افزایش است ما دو سال پیش به آن اشاره کرده بودیم؛ ولی بیمه مرکزی امروز به این نتیجه رسیده است که این موضوع باید اصلاح شود؛ ولی ای کاش این موضوع شش ماه یا یک سال قبل اتفاق میافتاد.
* آیا سندیکا قدرت اقناع بیمه مرکزی را ندارد؟
فلاح: موانعی وجود دارد. صحبتهایی که من و شما در این میزگرد بیان میکنیم با آنچه در شورای عالی بیمه مطرح میشود متفاوت است آنها نیز تصمیمگیرنده هستند. اتفاقات بسیاری در جامعه میافتد و همه انتظار داریم حداقل مجلس فلان چیز را مصوب کند؛ ولی آنها هستند که در نهایت تصمیمگیرنده هستند.
* خانم سعیدی شما هم جمعبندی صحبتهایتان را با تأکید بر راهکارهای کوتاهمدت بیان کنید.
سعیدی: به نظرم مهمترین چیز این است که ما به جایگاه قبلی خود بازگردیم و آن اینکه ما واقعاً بیمه بازرگانی هستیم و نباید پاسخگوی بسیاری از کسریها و مشکلات معیشتی مردم باشیم؛ بلکه به عنوان یک شرکت بیمه بازرگانی باید دنبال سودآوری باشیم؛ وقتی بحث درمان مطرح میشود باید سراغ بیمههای اجتماعی برویم. نقش آنها باید پر رنگتر باشد. به نظرم در بلندمدت باید دنبال یک بیمه تکمیلی همگانی باشیم و شرکت بیمه بازرگانی به عنوان یک شرکت بیمه سوم و به عنوان بیمه اکمل مطرح باشد. این یک راهکار بلندمدت است؛ اگر عمومی در نظر بگیریم دیگر لازم نیست بیمه X یا بیمه y تلاش کنند سهم از بازار بگیرند و پرتفوی درمان خود را افزایش دهند و زیان آن را پاسخگو باشند. یک بیمه عمومی وجود دارد که هدف آن حمایت از تمام اقشار جامعه است. این موضوع با فلسفة وجودی بیمه بازرگانی همخوانی ندارد. همانطور که اساتید به درستی بیان کردند، معتقدم باید در مورد حداقل نرخ اقدامی صورت بگیرد؛ چون بارها و بارها همة ما این موضوع را چشیدهایم که مثلاً روی یکی از بیمهگذارانمان زیان کردهایم و با کارشناسی و بررسی دقیق و برای اینکه زیان نکنیم (نه اینکه سود هنگفتی به دست بیاوریم) نرخی ارائه کردهایم؛ ولی شرکت بیمه دیگری قیمتی زیر قیمت سال گذشتة ما ارائه میدهد در حالی که ما با افزایش تعرفهها، حذف ارز ترجیحی، نوسان نرخ ارز و … مواجهیم.
نکتة دیگر بحث نسخ الکترونیک است که به وسیلة آن هزینه درمان یک بار ارائه میشود؛ یعنی اگر یک نفر آن سرویس را دریافت کرد بیمهگر دیگری نتواند آن سرویس را ببیند؛ چون یک بار بررسی و پرداخت شده است.
بحث دیگر راهاندازی یک وبسرویس مشترک بین همة شرکتهای بیمه است. در حال حاضر بسیاری از همکاران در سندیکا همراهی خوبی دارند؛ ولی موردی و دستی و شفاهی است؛ اما چند بیمهگذار را میتوان به صورت دستی و تک به تک بررسی کرد؟ مناسب است از نقش فناوری پر رنگتر در این حوزه استفاده کرد.